โรคไทรอยด์ขึ้นตา (Thyroid Eye Disease)

โรคไทรอยด์เป็นพิษ อาจส่งผลให้มีอาการทางตาได้ ไม่ว่าจะเป็นตาโปน ตาเข ตาแดง ตาแห้ง หรือหลับตาไม่สนิท และอาการเหล่านี้มักส่งผลกับคุณภาพชีวิต เราจะมาทำความรู้จักเกี่ยวกับโรคนี้และวิธีรักษากันนะคะ เพราะโรคนี้เป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยของอาการตาโปน

สาเหตุของโรคไทรอยด์ขึ้นตา

เกิดจากการที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันตัวเอง (แอนตี้บอดี้) ขึ้นมา ซึ่งโปรตีนเหล่านี้ผลิตโดยเม็ดเลือดขาวในกระแสเลือดและไปต่อสู้กับเนื้อเยื่อปรกติของร่างกายเรา ในกรณีของไทรอยด์เป็นพิษ แอนตี้บอดี้นี้จะไปกระตุ้นให้ต่อมไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนออกมามากผิดปรกติ ทำให้มีอาการใจสั่น น้ำหนักลด เหนื่อยง่าย ผมร่วง เป็นต้น ซึ่งแอนตี้บอดี้เหล่านี้ก็อาจไปส่งผลกับเนื้อเยื่อต่างๆไม่ว่าจะเป็นไขมันหรือกล้ามเนื้อที่อยู่รอบๆดวงตา ทำให้ไขมันและกล้ามเนื้อบวมอักเสบ (ดังรูป) ทั้งนี้ในบางรายที่เป็นโรคไทรอยด์ขึ้นตานั้น อาจไม่มีอาการของไทรอยด์เป็นพิษร่วมด้วย หรือผลค่าฮอร์โมนปรกติก็ได้ แต่มีค่าแอนตี้บอดี้ที่สูงผิดปรกติแทน

อาการของโรคไทรอยด์ขึ้นตา

เนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณเบ้าตาเกิดการอักเสบ บวมแดงร้อน ไขมันและกล้ามเนื้อตาที่บวมจะดันลูกตาออก ทำให้มีอาการตาโปน ตาแดง ปวดเบ้าตา เปลือกตาเลิก มีผลให้หลับตาไม่สนิท ตาแห้ง อาจกลอกตาไม่สุดและมีตาเข ทำให้เห็นภาพซ้อน และถ้ารุนแรงมากๆ อาจทำให้สูญเสียการมองเห็นได้ จากการที่เส้นประสาทตาถูกกล้ามเนื้อกดทับ ซึ่งจะสังเกตได้จากค่าสายตาที่มัวลง ลานสายตาที่แคบลง และการมองเห็นสีที่สูญเสียไป

อาการอักเสบเหล่านี้มักจะเปลี่ยนแปลงได้ขึ้นๆลงๆ บางวันบวมมาก บางวันบวมน้อย ในช่วง 1-2 ปีแรก เรียกว่า active phase และหลังจากนั้นอาการจะสงบลงและค่อนข้างคงที่ เรียกว่า stable หรือ inactive phase ซึ่งในช่วงนี้อาการปวดบวมแดงจะหายไปและอาจมีพังผืด (fibrosis) เกิดขึ้นแทน ซึ่งความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับเบ้าตาจากโรคนี้มักจะถาวรและไม่สามารถคืนกลับสู่สภาพเดิมก่อนเป็นโรคได้เอง

การรักษาโรคไทรอยด์ขึ้นตา

การรักษาโรคไทรอยด์ขึ้นตา ณ ปัจจุบันที่มีในประเทศไทย เป็นการรักษาเพื่อประคับประคองและลดอาการอักเสบในช่วง active phase แล้วจึงค่อยผ่าตัดแก้ไขความผิดปรกติที่เกิดขึ้นกับเบ้าตาและเนื้อเยื่อรอบๆดวงตาหลังจากเข้าสู่ inactive phase แล้ว ยกเว้นในกรณีที่มีอาการอักเสบมากจนถึงกับทำให้สูญเสียการมองเห็นจากเส้นประสาทตาถูกกดทับ ถึงจะเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดในช่วง active phase

การรักษาในช่วง active phase มีอะไรบ้าง

1. การควบคุมฮอร์โมนไทรอยด์ให้อยู่ในช่วงปรกติ และลดปัจจัยเสี่ยงของโรคโดยเฉพาะการหยุดสูบบุหรี่
2. การให้ยาสเตียรอยด์ มักจะนิยมให้ในกลุ่มที่มีอาการรุนแรงปานกลางจนถึงมาก สามารถให้เป็นแบบฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือที่เบ้าตา หรือรับประทานก็ได้ (แต่ในกรณีรับประทานมักมีผลข้างเคียงมากกว่า)
3. การฉายรังสีที่เบ้าตา มักจะให้ควบคู่ไปกับสเตียรอยด์ในบางรายที่มีอาการรุนแรงปานกลางจนถึงมาก
4. การรับประทานซีลีเนียม (selenium) สำหรับกลุ่มที่มีอาการรุนแรงน้อย ซีลีเนียมเป็นแร่ธาตุที่พบในดิน มีผลงานวิจัยพบว่าช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ในประเทศแถบยุโรป
5. การดูแลให้ตาชุ่มชื้นอยู่เสมอ จักษุแพทย์มักจะสั่งน้ำตาเทียมให้ผู้ป่วยหยอดเพื่อช่วยลดอาการตาแห้งด้วย

การรักษา (rehabilitative treatment) ในช่วง inactive phase สำหรับกลุ่มที่มีอาการรุนแรงปานกลางจนถึงมากเป็นต้นไป มีขั้นตอนเรียงลำดับดังนี้

1. การผ่าตัดเบ้าตา (orbital decompression) ในรายที่มีอาการตาโปนหรือหลับตาไม่สนิท
2. การผ่าตัดกล้ามเนื้อตา (strabismus surgery) ในรายที่มีอาการตาเขหรือเห็นภาพซ้อนในแนวตรงหรือมองลง
3. การผ่าตัดเปลือกตา (eyelid surgery) ในรายที่มีอาการเปลือกตาเลิก

 การผ่าตัดเบ้าตาในโรคไทรอยด์ขึ้นตา

หลักการของผ่าตัดเบ้าตาในโรคไทรอยด์ขึ้นตานั้น มีข้อบ่งชี้หลักๆ ดังนี้
1. เพื่อแก้ไขเส้นประสาทตาถูกกดทับ (ในรายที่มีอาการรุนแรง สูญเสียการมองเห็น)
2. เพื่อแก้ไขอาการตาโปนที่ทำให้หลับตาไม่สนิท หรือตาแห้ง
3. เพื่อให้ผู้ป่วยมีรูปลักษณ์กลับสู่สภาพใกล้เคียงกับก่อนเป็นโรค

หลักการ

หลักการผ่าตัดนั้นทำได้สองอย่างคือ หนึ่ง ลดปริมาตรเนื้อเยื่อเบ้าตาลงโดยนำไขมันในเบ้าตาออกบางส่วน (ในกรณีที่เอาออกได้) หรือ สอง กรอกระดูกเบ้าตาออกบางส่วน เพื่อขยายเบ้าตาให้มีความกว้างเพิ่มขึ้น เพื่อที่เนื้อเยื่อในเบ้าตาจะได้ขยายเข้าไปในบริเวณส่วนขยายนั้นได้ ตาจะได้ยุบลงไปในเบ้าตา ลดการปูดโปนของลูกตาลง

ในกรณีที่ตาโปนไม่มาก (ไม่เกิน 2-3 มม. เทียบกับอีกข้าง หรือเทียบกับค่าของประชากรปรกติ) แพทย์มักจะนิยมนำเอาไขมันในเบ้าตาออกเป็นอย่างแรก เพื่อทำให้ปริมาตรของไขมันในเบ้าตาลดลงและตายุบเข้าไปในเบ้าตาได้ โดยเทคนิคที่มักนิยมใช้จะเป็นการกรีดตรงบริเวณเยื่อบุเปลือกตาล่างด้านใน (ไม่มีรอยแผลบนผิวหนังด้านนอก) และดึงเอาไขมันในเบ้าตาออกจนกระทั่งตายุบเท่าอีกข้าง

สำหรับการผ่าตัดกระดูกเบ้าตาออก มักจะทำในกรณีที่มีตาโปนปานกลางถึงมาก ส่วนที่นิยมนำออกมีดังนี้

1. Deep lateral orbital wall (กระดูกเบ้าตาด้านข้างส่วนลึก) เป็นส่วนที่อยู่ด้านหลังลูกตาพอดี การกรอกระดูกบริเวณนี้ออกจะทำให้ลูกตาถอยเข้าไปในเบ้าตาตรงๆ และลดโอกาสเกิดตาเขและภาพซ้อนหลังผ่าตัด โดยปรกติวีธีนี้มีโอกาสเกิดภาพซ้อนประมาณ 4-7% ดังนั้นจึงเป็นส่วนที่นิยมถูกกรอออกก่อนส่วนอื่น
2. Medial orbital wall (กระดูกเบ้าตาด้านใน หรือด้านหัวตา) ส่วนนี้เป็นกระดูกที่บางที่สุดของเบ้าตา อยู่ติดกับโพรงอากาศในจมูกที่เรียกว่า ethmoid sinus ดังนั้นการนำกระดูกส่วนนี้ออกคือการทำผ่าตัดไซนัสส่วน ethmoid ออกบางส่วน เพื่อให้เนื้อเยื่อในเบ้าตาเข้าไปแทนที่ในโพรงอากาศนั้นๆ บางครั้งจะทำควบคู่ไปกับการนำเอากระดูกพื้นเบ้าตาออก (orbital floor) เพื่อให้ได้พื้นที่มากขึ้น การทำผ่าตัดด้วยวิธีนี้มีโอกาสเกิดตาเขหรือภาพซ้อนมากกว่าวิธีแรก โดยเฉลี่ยประมาณ 15-20% สำหรับในกรณีที่มีอาการเส้นประสาทตาถูกกดทับ แพทย์มักจะนิยมนำกระดูกด้านหัวตาออก เนื่องจากกระดูกเบ้าตาส่วนนี้จะอยู่ใกล้กับเส้นประสาทตาและสามารถลดอาการกดทับได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่าการทำผ่าตัดเบ้าตาส่วนอื่นๆ

การผ่าตัดเบ้าตาด้วยการส่องกล้องทางรูจมูก

การผ่าตัดเทคนิคค่อนข้างใหม่สำหรับภาวะไทรอยด์ขึ้นตา โดยเฉพาะภาวะไทรอยด์ขึ้นตาที่มีการกดทับเส้นประสาทตาร่วมด้วย (compressive optic neuropathy) นั่นก็คือการผ่าตัดนำกระดูกเบ้าตาออกผ่านทางการส่องกล้องทางจมูก (endoscopic orbital decompression)

จากกายวิภาคของกระดูกเบ้าตาจะพบว่ามีลักษณะคล้ายเป็นรูปพิระมิดโดยมีฐานอยู่ทางด้านหน้าซึ่งเป็นลูกตาที่เรามองเห็นจากด้านนอก พิระมิดนี้จะค่อยๆแคบเข้าทางด้านหลังลูกตาและมีส่วนยอดเป็นเส้นประสาทตา(เส้นประสาทที่ทำให้เรามองเห็น) โดยยิ่งลึกเข้าไปทางด้านหลังนี้กล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลอกลูกตาก็จะยิ่งอยู่ชิดกันมากขึ้นเรื่อยๆโดยเราจะเรียกบริเวณนี้ว่าส่วนยอดของเบ้าตา(orbital apex) ซึ่งภาวะการกดทับเส้นประสาทตานั้นก็จะเกิดจากกล้ามเนื้อตาเหล่านี้นั่นเองที่บวมโตขึ้นจนเบียดเส้นประสาทตา ทำให้มีการบวมของเส้นประสาท เส้นประสาทเกิดการขาดเลือดไปหล่อเลี้ยง และทำให้สูญเสียการมองเห็นในที่สุด

จะเห็นได้ว่าในการรักษาภาวะเส้นประสาทตาถูกกดทับจากโรคไทรอยด์ขึ้นตานี้ ส่วนที่สำคัญที่สุดในการผ่าตัดจึงเป็นการนำกระดูกเบ้าตาบริเวณส่วนยอดของเบ้าตา(orbital apex)ออก ร่วมกับการเปิดเยื่อหุ้มเบ้าตา(periorbita)ออก เพื่อให้ส่วนกล้ามเนื้อที่บวมใหญ่นั้นสามารถขยายออกมาได้ เป็นการลดการกดทับเส้นประสาทตาและลดความดันในเบ้าตาด้วย ทั้งนี้การผ่าตัดเบ้าตาเพื่อแก้ไขตาโปนเพียงอย่างเดียวมักจะไม่ได้จำเป็นต้องผ่าเข้ามาให้ลึกถึงบริเวณยอดของเบ้าตา จึงมักจะผ่าผ่านทางเยื่อบุหัวตาได้ (transcaruncular approach) โดยไม่จำเป็นต้องส่องกล้องผ่านทางจมูก

อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะเส้นประสาทถูกกดทับผ่านทางเยื่อบุหัวตานี้ค่อนข้างยากลำบากเนื่องจากตัวเนื้อเยื่อในเบ้าตาที่บวมและมีแรงดันมากขึ้นทำให้บดบังวิวการมองเห็นของศัลยแพทย์ในเบ้าตาส่วนที่ลึกได้ การใส่อุปกรณ์เครื่องมือเข้าไปในพื้นที่จำกัดนั้นทำได้ไม่ง่าย และถ้าออกแรงดึงเครื่องมือ (retractor) มากๆเพื่อให้ศัลยแพทย์มองเห็นส่วนลึกของเบ้าตา แรงดึงนั้นอาจไปกดทำอันตรายให้กับเส้นประสาทตาเพิ่มได้อีก อีกทั้งในบริเวณนี้เส้นประสาทตาจะอยู่ใกล้กับเส้นเลือดและเส้นประสาทที่สำคัญบริเวณฐานสมอง ซึ่งหากเกิดเลือดออกขึ้นมา การห้ามเลือดจะทำได้ค่อนข้างลำบาก และมีโอกาสร้ายแรงถึงชีวิตได้ ในทางกลับกันหากเอากระดูกบริเวณนี้ออกน้อยเกินไปหรือเปิดเยื่อหุ้มเบ้าตาไม่เพียงพออาจทำให้การผ่าตัดนั้นไม่ได้ประโยชน์เท่าที่ควร

ดังนั้นการผ่าตัดนำกระดูกเบ้าตาออกผ่านทางการส่องกล้องเอนโดสโคป (endoscope) จึงเป็นการแก้ไขข้อจำกัดเหล่านี้ กล่าวคือ

• เนื่องจากเป็นการใช้กล้องเล็กๆส่องเข้าไปจากทางจมูกผ่านทางไซนัสซึ่งถือว่าเป็นช่องทางตามธรรมชาติทำให้ไม่มีความจำเป็นต้องดึงรั้งเนื้อเยื่อในเบ้าตา(ซึ่งอ่อนแอลงกว่าปกติอยู่แล้วโดยเฉพาะเส้นประสาทตา)เพื่อทำการผ่าตัดเลย อีกทั้งยังไม่มีแผลผ่าตัดภายนอกอีกด้วย
• การใช้กล้องส่องเข้าไปใกล้กับบริเวณที่ทำผ่าตัดโดยตรงทำให้ได้ภาพที่ชัดเจน มองเห็นเป็นบริเวณกว้างและแสงสว่างเพียงพอ ไม่เกิดมุมอับของสายตาเลยในทุกขั้นตอนของการผ่าตัดทำให้หมอผ่าตัดทำการเลาะเนื้อเยื่อหรือห้ามเลือดได้อย่างมีประสิทธิภาพ
• สามารถมองเห็นเส้นเลือดและเส้นประสาทที่สำคัญบริเวณใกล้กับเส้นประสาทตาได้อย่างชัดเจนตั้งแต่ต้น ทำให้หมอผ่าตัดสามารถทำการนำกระดูกออกได้อย่างมั่นใจและเป็นบริเวณกว้างที่สุด

อย่างไรก็ตามการผ่าตัดแบบนี้เป็นการผ่าตัดที่ใช้ต้องใช้สกิลเกี่ยวกับ hand-eye coordination คือการมองเห็นภาพเป็น 2 มิติผ่านจอมอนิเตอร์และการควบคุมเครื่องมือผ่าตัดในรูจมูกเล็กๆ ทำให้การผ่าตัดนี้ต้องอาศัยเวลาฝึกฝนค่อนข้างนานและมักจะมีทีมผู้เชี่ยวชาญในการผ่าตัดในสาขาที่เกี่ยวข้องเช่น ประสาทศัลยแพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านฐานสมอง (skull base neurosurgeon) หรือแพทย์หูคอจมูกที่เชี่ยวชาญการผ่าตัดไซนัส (rhinologist) เข้าร่วมผ่าตัดด้วย เพื่อให้การผ่าตัดราบรื่นยิ่งขึ้น

ทั้งนี้ การทำผ่าตัดเบ้าตาถือเป็นการผ่าตัดที่ต้องใช้ความประณีตและความเชี่ยวชาญอย่างมาก เพราะการผ่าตัดเหล่านี้มีความเสี่ยง ไม่ว่าจะเป็นเลือดออกในเบ้าตาระหว่างผ่าหรือหลังผ่าทำให้สูญเสียการมองเห็น น้ำเลี้ยงสมองและไขสันหลังรั่วได้จากการที่เบ้าตานั้นอยู่ติดกับฐานของกระโหลกศีรษะ แพทย์จึงต้องทำการผ่าตัดภายใต้การดมยาสลบ และผู้ป่วยอาจมีอาการปวดเบ้าตา เบ้าตาและเปลือกตาบวม รวมถึงมีภาพซ้อนหลังผ่าตัดได้ จึงต้องวางแผนในการพักฟื้นหลังผ่าตัดอย่างน้อย 1-2 อาทิตย์ โดยกว่าผลผ่าตัดจะเข้าที่นั้นอาจใช้เวลาถึง 6 เดือน

พญ.พิมพ์ขวัญ จารุอำพรพรรณ

จักษุแพทย์ หัวหน้าหน่วยศัลยกรรมจักษุตกแต่งและเสริมสร้าง ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล