ภาวะเปลือกตาตกจากผ่าตัดทำตาสองชั้น

วันนี้หมอจะมาแชร์เคสให้เรียนรู้กันค่ะ (ได้รับอนุญาตจากคนไข้แล้ว ต้องขอขอบคุณคนไข้มา ณ ที่นี้ด้วยค่ะ ที่ให้หมอเขียนเล่าประวัติและใช้รูปได้) คนไข้ท่านนี้ถูกส่งมาหาหมอด้วยภาวะเปลือกตาตก (ศัพท์บัญญัติของทางราชวิทยาลัยจักษุฯ) หรือที่ภาษาหมอๆเรียกกันว่า ptosis เพื่อรักษาต่อค่ะ

ต้องเท้าความก่อนค่ะ ว่าคนไข้รายนี้เคยทำศัลยกรรมเสริมสวยตาสองชั้นมาจากคลินิกอื่นเมื่อหลายปีก่อน ก่อนทำผ่าตัดคนไข้เป็นคนมีตาสองชั้นเป็นธรรมชาติอยู่แล้ว แต่เปลือกตาจะอูมๆเล็กน้อยจากไขมัน แต่หลังทำตาสองชั้นไป คนไข้ก็มีเปลือกตาตก หรือตาปรือดังรูปบนค่ะ คุณหมอที่ผ่าตัดไปบอกว่าคนไข้เป็นโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง และส่งไปรักษาด้วยการทานยา Mestinon ซึ่งเป็นยาที่ใช้รักษาโรค Myasthenia gravis หรือโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง แต่เปลือกตาที่ตกก็ยังไม่ดีขึ้น (โดยปรกติแล้วมักจะดีขึ้นถ้าเป็นโรคค่ะ) แถมคนไข้ก็ทนผลข้างเคียงของยาไม่ได้ มีอาการซึมเศร้า สูญเสียความมั่นใจจากรูปลักษณ์ที่เปลี่ยนไป สุดท้ายก็เลยไปหาคุณหมอเฉพาะทางอีกท่านด้านประสาทจักษุ เพื่อตรวจเพิ่มเติม (ทั้งเจาะเลือด ตรวจกล้ามเนื้อ) สุดท้าย คุณหมอท่านนี้ก็ลงความเห็นว่าไม่น่าจะภาวะเปลือกตาตกจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง แต่น่าจะเป็นจากที่เคยทำผ่าตัดตาสองชั้นมาก่อน

ผ่าตัดตาสองชั้น ทำให้เกิดภาวะเปลือกตาตกได้อย่างไร?

การผ่าตัดทำตาสองชั้น ถ้าเกิดตัดไขมันออกมากเกินและเย็บชั้นตาสูงกว่าธรรมชาติมาก สามารถทำให้เกิดพังผืดยึดเกาะที่กล้ามเนื้อตาที่ใช้ลืมตาได้ ทำให้รู้สึกตาปรือ ลืมตาไม่ขึ้น และเกิดภาวะเปลือกตาตกได้

ภาวะเปลือกตาตกคืออะไร?

ภาวะเปลือกตาตก หรือ (blepharo)ptosis นั้นคือภาวะที่เปลือกตาบนตกลงมาคลุมตาดำมากกว่าปรกติ โดยในคนปรกติแล้ว ตำแหน่งของขอบเปลือกตาบนมักจะอยู่ใต้ต่อขอบบนของตาดำประมาณ 1-2 มม. ถ้าเปลือกตาบนตกลงมาคลุมตาดำมากกว่านั้น มักจะมีผลทำให้บังลานสายตาด้านบนบางส่วน โดยคนที่มีเปลือกตาตกส่วนใหญ่มักจะชดเชยด้วยการยกคิ้วหรือหน้าผากขึ้น ทำให้มีรอยย่นที่หน้าผากโดยไม่รู้ตัว บางคนก็อาจจะแหงนหน้าขึ้นเพื่อให้สามารถมองเห็นได้ดีขึ้น

ตรวจประเมินภาวะเปลือกตาตกอย่างไร?

โดยปรกติแล้ว เวลาหมอตรวจประเมินภาวะเปลือกตาตก จะต้องวัดระยะห่างของตำแหน่งของขอบเปลือกตาว่าสูงกว่าจุดกึ่งกลางรูม่านตากี่ มม. และวัดการทำงานของกล้ามเนื้อที่ใช้ลืมตา หรือเรียกว่า levator muscle function ซึ่งทำได้โดยให้คนไข้มองลงและมองขึ้นหลายๆรอบ เพื่อดูว่ามีแรงยกลดลงหรือไม่ (และต้อง block คิ้วไว้ไม่ให้ยกระหว่างตรวจค่ะ) โดยจะวัดเป็นหน่วย มม.​เช่นกัน ถ้าในคนปรกติ levator function จะมีมากกว่า 10 มม. ขึ้นไป แต่ถ้าในคนไข้ที่กล้ามเนื้ออ่อนแรง ค่าที่ได้จะต่ำกว่า 10 มม. โดยเฉพาะเคสที่เปลือกตาตกแต่กำเนิด อาจจะมีค่า เป็น 0 ได้ (คือไม่มีแรงเลย)

สาเหตุของภาวะเปลือกตาตกส่วนใหญ่ เกิดจากอะไร?

คนไข้ส่วนใหญ่ที่มาหาหมอด้วยภาวะเปลือกตาตก ไม่ได้เป็นจากสาเหตุกล้ามเนื้ออ่อนแรงนะคะ ส่วนใหญ่กล้ามเนื้อยังมีแรงดี (normal levator function) มีสาเหตุมาจากกล้ามเนื้ออาจจะหย่อน หรือหลุดจากที่เคยเกาะ (dehiscence of levator muscle) ซึ่งมีสาเหตุมาจากอายุที่มากขึ้น หรือพฤติกรรมบางอย่าง เช่น การขยี้ตาบ่อยๆในคนไข้ที่เป็นภูมิแพ้ขึ้นตา เป็นต้น แต่ถ้าเปลือกตาตกแต่กำเนิด ส่วนใหญ่มักจะเกิดจากการที่กล้ามเนื้อ levator นั้นฝ่อหรือไม่พัฒนา ซึ่งอันนี้ก็อาจจะเรียกว่ากล้ามเนื้ออ่อนแรงได้

จริงๆแล้วถ้าให้สรุปสาเหตุของภาวะเปลือกตาตกโดยทั่วไป ก็มี 4 สาเหตุหลักๆดังนี้ค่ะ

1. Aponeurotic ptosis เกิดจากอายุที่เพิ่มขึ้นหรือพฤติกรรมบางอย่าง กล้ามเนื้อเลยหลุดออกจากที่เคยเกาะหรือหย่อนดังที่กล่าวไปแล้ว *พบบ่อยสุด*

2. Myogenic ptosis เกิดจากภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึ่งถ้ามีภาวะเปลือกตาตกแต่กำเนิดส่วนใหญ่จะจัดอยู่ในกลุ่มนี้ หรือถ้าเป็นตอนอายุมากขึ้น ก็ต้องตรวจเพิ่มเติมเพื่อดูว่าเป็นโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างเช่นโรค myasthenia gravis หรือ muscular dystrophy อื่นๆหรือไม่

3. Neurogenic ptosis เกิดจากภาวะเส้นประสาทผิดปรกติ เช่น เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (third cranial nerve) หรือ sympathetic nerve (Horner’s syndrome) เป็นต้น (พบไม่บ่อย)

4. Mechanical ptosis เกิดจากการที่มีก้อนบนเปลือกตาที่หนักและถ่วงเปลือกตาให้ตกลง (พบไม่บ่อยเช่นกัน)

ผ่าตัดแก้ไขภาวะเปลือกตาตกอย่างไร?

ต้องตอบว่า วิธีการผ่าตัดรักษามีหลายวิธี และเทคนิค ขึ้นอยู่กับการทำงานของกล้ามเนื้อที่ใช้ลืมตาว่าปรกติหรือไม่ ถ้าในกรณีที่การทำงานของกล้ามเนื้อนั้นปรกติ ดังในคนไข้รายนี้ หมอก็จะกระชับกล้ามเนื้อที่ใช้ลืมตา (levator) ให้กลับมาอยู่ในตำแหน่งที่ควรจะเป็น และเนื่องจากเป็นเคสที่เคยทำตาสองชั้นมาก่อนและมีชั้นตาที่สูงมาก ต้องปรับแก้ไขชั้นตาโดยเลาะพังผืดเก่าออก และนำไขมันจากหน้าท้องมาปูที่เปลือกตาเพื่อป้องกันการกลับไปเกาะของพังผืดที่กล้ามเนื้อ ถือเป็นเคสที่ยากเคสหนึ่งทีเดียวค่ะ (รูปหลังผ่าตัด 2 เดือนด้านล่าง)

อ.พญ.พิมพ์ขวัญ จารุอำพรพรรณ

อาจารย์จักษุแพทย์ และหัวหน้าสาขาศัลยกรรมจักษุตกแต่งและเสริมสร้าง ประจำภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล